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37:黄疸:(脾胃肝胆)肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤,以及出现黄疸的败血症等  

2015-04-09 13:16:48|  分类: 中医中药学堂 |  标签: |举报 |字号 订阅

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黄疸

黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪,导致湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。

黄疸为临床常见病证之一,男女老少皆可罹患,但以青壮年居多。历代医家对本病均很重视,古代医籍多有记述,现代研究也有长足进步,中医药治疗本病有较好疗效,对其中某些证候具有明显的优势。

本病与西医所述黄疸意义相同,大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤,以及出现黄疸的败血症等,若以黄疸为主要表现者,均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

黄疽的病因主要有外感时邪,饮食所伤,脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等,其发病往往是内外因相因为患。

1.外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而入,蕴结于中焦,脾胃运化失常,湿热熏蒸于脾胃,累及肝胆,以致肝失疏泄,胆液不循常道,随血泛溢,外溢肌肤,上注眼目,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。

若疫毒较重者,则可伤及营血,内陷心包,发为急黄。

2.饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度,皆能损伤脾胃,以致运化功能失职,湿浊内生,随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化,熏蒸或阻滞于脾胃肝胆,致肝失疏泄,胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略?黄疸病脉证并治》曰:“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,……身体尽黄,名曰谷疸。”

3.脾胃虚弱素体脾胃虚弱,或劳倦过度,脾伤失运,气血亏虚,久之肝失所养,疏泄失职,而致胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤,发为黄疸。若素体脾阳不足,病后脾阳受伤,湿由内生而从寒化,寒湿阻滞中焦,胆液受阻,致胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤,也可发为黄疽。

此外,肝胆结石、积块瘀阻胆道,胆液不循常道,随血泛溢,也可引起黄疽。

黄疸的发病,从病邪来说,主要是湿浊之邪;

从脏腑病位来看,不外脾胃肝胆,而且多是由脾胃累及肝胆。

黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆,导致脾胃运化功能失常,肝失疏泄,或结石、积块瘀阻胆道,胆液不循常道,随血泛溢而成。

病理属性与脾胃阳气盛衰有关,中阳偏盛,湿从热化,则致湿热为患,发为阳黄;

中阳不足,湿从寒化,则致寒湿为患,发为阴黄。

至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致,也与脾胃阳气盛衰相关。

不过,临床以湿从热化的阳黄居多。

阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化:

阳黄日久,热泄湿留,或过用寒凉之剂,损伤脾阳,则湿从寒化而转为阴黄;

阴黄重感湿热之邪,又可发为阳黄。

【临床表现】

本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄,其中以目黄为主要特征。

患病初起,目黄、身黄不一定出现,而以恶寒发热,食欲不振,恶心呕吐,腹胀肠鸣,肢体困重等类似感冒的症状为主。

三五日后,才逐渐出现目黄,随之出现尿黄与身黄。

亦有先出现胁肋剧痛,然后发黄者。

病程或长或短。发黄程度或浅或深,其色或鲜明或晦暗。

急黄者,其色甚则如金。急黄患者还可出现壮热神昏,衄血吐血等症。

常有饮食不节,与肝炎病人接触,或服用损害肝脏的药物等病史。

【诊断】

1.以目黄、身黄、小便黄为主症,其中目黄为必具的症状。

2.常伴脘腹胀满,纳呆呕恶,胁痛,肢体困重等症。

3.常有饮食不节,与肝炎病人接触,或服用损害肝脏的药物等病史,以及过度疲劳等诱因。

4.血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶,以及B超、CT、胆囊造影等检查,有助于诊断与鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1.萎黄黄疽与萎黄均有身黄,故需鉴别。

黄疸的病因:

感受湿邪,饮食所伤,脾胃虚弱,砂石、积块瘀阻等;萎黄的病因为大失血,久病脾虚等。

黄疸的病机是湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血泛溢;

萎黄的病机是脾虚不能化生气血,或失血过多,致气血亏虚,肌肤失养。

黄疽以目黄、身黄、小便黄为特征;

萎黄以身面发黄且干萎无泽为特征,双目和小便不黄,伴有明显的气血亏虚证候,如眩晕耳鸣,心悸少寐等。

二者的鉴别以目黄的有无为要点。

2.黄胖多与虫证有关,诸虫尤其是钩虫居于肠内,久之耗伤气血,脾虚生湿,致肌肤失养,水湿渐停,而引起面部肿胖色黄,身黄带白,但眼目不黄。《杂病源流犀烛?诸疽源流黄胖》对此论述颇详:“黄胖宿病也,与黄疽暴病不同。

而黄疸眼目皆黄,无肿状;黄胖多肿,色黄中带白,眼目如故,或洋洋少神。虽病根都发于脾,然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成;黄胖则湿热未甚,多虫与食积所致,必吐黄水,毛发皆直,或好食生米茶叶土炭之类。”

二者的鉴别也以目黄的有无为要点。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨阳黄与阴黄,阳黄由湿热所致,起病急,病程短,黄色鲜明如橘色,伴有湿热证候;阴黄由寒湿所致,起病缓,病程长,黄色晦暗如烟熏,伴有寒湿诸候。

2.辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患,由于感受湿与热邪程度的不同,机体反应的差异,故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重,目的是同中求异,使治疗分清层次,各有重点。辨证要点是:热重于湿的病机为湿热而热偏盛,病位在脾胃肝胆而偏重于胃;湿重于热的病机是湿热而湿偏盛,病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说,热重于湿者以黄色鲜明,身热口渴,口苦便秘,舌苔黄腻,脉弦数为特点;湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明,口不渴,头身困重,纳呆便溏,舌苔厚腻微黄,脉濡缓为特征。

3.辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒,热人营血,内陷心包所致。在证候上,急黄与一般阳黄不同,急黄起病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,并现壮热神昏;吐血衄血等危重证候,预后较差。

治疗原则

根据本病湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血外溢的病机,其治疗法为祛湿利小便,健脾疏肝利胆。

故《金匮要略》有“诸病黄家,但利其小便”之训。

并应依湿从热化、寒化的不同,分别施以清热利湿和温中化湿之法;

急黄则在清热利湿基础上,合用解毒凉血开窍之法;

黄疸久病应注意扶助正气,如滋补脾肾,健脾益气等。

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