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日志

 
 

42:淋证: (膀胱肝肾脾)小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹,泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等  

2015-04-09 14:18:42|  分类: 中医中药学堂 |  标签: |举报 |字号 订阅

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淋证

淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚,膀胱湿热,气化失司为主要病机,以小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。

淋证为临床常见病,中医药治疗类属淋证的尿路结石和肾盂肾炎均有较好的疗效。

西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等,当临床表现为淋证时,可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

1.膀胱湿热多食辛热肥甘之品,或嗜酒过度,酿成湿热,下注膀胱,或下阴不洁,湿热秽浊毒邪侵入膀胱,酿成湿热,或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦,膀胱气化不利,发为热淋;

若灼伤脉络,迫血妄行,血随尿出,则发为血淋;若湿热久蕴,煎熬尿液,日积月累,结成砂石,则发为石淋;

若湿热蕴结,膀胱气化不利,不能分清别浊,脂液随小便而出,则发为膏淋。

2.肝郁气滞恼怒伤肝,肝失疏泄,或气滞不会,郁于下焦,致肝气郁结,膀胱气化不利,发为气淋。

3.脾肾亏虚久淋不愈,湿热耗伤正气,或劳累过度,房室不节,或年老,久病,体弱,皆可致脾肾亏虚。

脾虚而中气不足,气虚下陷,则发为气淋;

若肾虚而下元不固,肾失固摄,不能制约脂液,脂液下注,随尿而出,则发为膏淋;

若肾虚而阴虚火旺,火热灼伤脉络,血随尿出,则发为血淋;

病久伤正,遇劳即发者,则为劳淋。

“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”淋证的病位在肾与膀胱,且与肝脾有关。

其病机主要是肾虚,膀胱湿热,气化失司。

肾与膀胱相表里,肾气的盛衰,直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈,热伤阴,湿伤阳,易致肾虚;肾虚日久,湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱,引起淋证的反复发作。因此,肾虚与膀胱湿热在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义。淋证有虚有实,初病多实,久病多虚,初病体弱及久病患者,亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝,虚证多在肾和脾。

【临床表现】

淋证以小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为基本特征。其起病或急或缓,其病程或长或短,长者久淋不已,时作时止,遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次,而每次尿量较少,或伴有发热,小便热赤;或小便排出砂石,排尿时尿流中断,腰腹绞痛难忍;或尿中带血或夹有血块;或小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏,种种不一。病久或反复发作后,常伴有低热,腰痛,小腹坠胀,疲劳等症。

【诊断】

1.具有淋证的小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹等基本临床特征。尚可有各种淋证各自的特征。

2.病久或反复发作后,常伴有低热,腰痛,小腹坠胀,疲劳等症。

3.多见于已婚女性,每因劳累过度,情志变化,感受外邪而诱发。

4.结合有关检查,如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、双肾及膀胱B超、膀胱镜等,可明确诊断。

【鉴别诊断】

1.癃闭癃闭以排尿困难,全日总尿量明显减少,点滴而出,甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少,排尿困难与癃闭相似,但癃闭排尿时不痛,每日小便总量远远低于正常,甚至无尿排出;而淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常。

2.尿血血淋和尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至尿出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。《丹溪心法·淋》曰:“痛者为血淋,不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋,不痛者称为尿血。

3.尿浊淋证的小便浑浊需与尿浊相鉴别。尿浊虽然小便浑浊,白如泔浆,与膏淋相似,但排尿时尿出自如,无疼痛滞涩感,与淋证不同。以有无疼痛为鉴别要点。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨明淋证类别由于每种淋证都有不同的病机,其演变规律和治法也不尽相同,在此需要辨明淋证类别。辨识的要点是每种淋证的各自特征。

起病急,症见发热,小便热赤,尿时热痛,小便频急症状明显,每日小便可达数十次,每次尿量少者为热淋;

小便排出砂石,或尿道中积有砂石,致排尿时尿流突然中断,尿道窘迫疼痛,或砂石阻塞于输尿管或肾盂中,常致腰腹绞痛难忍者为石淋;

小腹胀满明显,小便艰涩疼痛,尿后余沥不尽者为气淋;

尿中带血或夹有血块,并有尿路疼痛者为血淋;

淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋;

久淋,小便淋沥不已,时作时止,遇劳即发者为劳淋。

2.辨虚实:

在区别各种不同淋证的基础上,还需辨识证候的虚实。

初起或在急性发作阶段,因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致,尿路疼痛较甚者,多为实证;

淋久不愈,尿路疼痛轻微,见有肾气不足,脾气虚弱之证,遇劳即发者,多属虚证。

气淋、血淋、膏淋皆有虚、实及虚实并见之证,

石淋日久,伤及正气,阴血亏耗,亦可表现为正虚邪实并见之证。

3.辨标本缓急:

各种淋证之间可以相互转化,也可以同时并存,所以辨证上应区别标本缓急。

一般是本着正气为本,邪气为标;病因为本,证候为标;旧病为本,新病为标等标本关系进行分析判断。

以劳淋转为热淋为例,从邪与正的关系看,劳淋正虚是本,热淋邪实为标;

从病因与证候的关系看,热淋的湿热蕴结膀胱为本,而热淋的证候为标,根据急则治标,缓则治本的原则,当以治热淋为急务,从而确立清热通淋利尿的治法,先用相应的方药,待湿热渐清,转以扶正为主。

同样在石淋并发热淋时,则新病热淋为标,旧病石淋为本,如尿道无阻塞等紧急病情,应先治热淋,后治石淋,治愈热淋后,再治石淋。

治疗原则

实则清利,虚则补益,是治疗淋证的基本原则。

实证:

有膀胱湿热者,治宜清热利湿;有热邪灼伤血络者,治宜凉血止血;

有砂石结聚者,治宜通淋排石;有气滞不利者,治宜利气疏导。

虚证以脾虚为主者,治宜健脾益气;

以肾虚为主者,治宜补虚益肾。

所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出:“治淋之法,有通有塞,要当分别,有瘀血积塞住溺管者,宜先通,无瘀积而虚滑者,宜峻补。”

淋证往往有恶寒发热,此并非外邪袭表,而是湿热熏蒸,邪正相搏所致,发汗解表,自非所宜。

因淋证多属膀胱有热,阴液常感不足,而辛散发表,用之不当,不仅不能退热,反有劫伤营阴之弊。

若淋证确由外感诱发,或淋家新感外邪,症见恶寒发热,鼻塞流涕,咳嗽,咽痛者,仍可适当配合辛凉解表之剂.

因淋证为膀胱有热,阴液不足,即使感受寒邪,亦容易化热,故应避免辛温之品。

至于淋证忌补之说,是指实热之证而言,诸如脾虚中气下陷,肾虚下元不固,自当运用健脾益气,补肾固涩等法治之,不属忌补范围。

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