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日志

 
 

28:呕吐:(肝脾)  

2015-04-09 02:56:17|  分类: 中医中药学堂 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 呕吐

 

呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌,自口而出为临床特征的一种病证。对呕吐的释名,前人有两说:一说认为有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕;另一说认为呕以声响名,吐以吐物言,有声无物曰呕,有物无声曰吐,有声有物曰呕吐。呕与吐常同时发生,很难截然分开,因此无细分的必要,故近世多并称为呕吐。

呕吐是内科常见病证,中医治疗有较好的疗效。

 

呕吐的病因是多方面的,且常相互影响,兼杂致病,如外邪可以伤脾,气滞可致食停,脾虚可以成饮等。

呕吐的病机无外乎虚实两大类:

实者由外邪、饮食、痰饮、气郁等邪气犯胃,致胃失和降,胃气上逆而发;

虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足,使胃失温养、濡润,胃失和降,胃气上逆所致。

一般来说,初病多实,日久损伤脾胃,中气不足,可由实转虚;脾胃素虚,复为饮食所伤,或成痰生饮,则因虚致实,出现虚实并见的复杂病机。但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,发生呕吐的基本病机都在于胃失和降,胃气上逆。《济生方,呕吐》云:“若脾胃无所伤,则无呕吐之患。”《温病条辨?中焦篇》也谓:“胃阳不伤不吐。”

呕吐的病位在胃,与肝脾有密切的关系。

【临床表现】

呕吐的临床表现不尽一致,常有恶心之先兆,其作或有声而无物吐出,或吐物而无声,或吐物伴有声音;或食后即吐,或良久复出;或呕而无力,或呕吐如喷;或呕吐新人之食,或呕吐不消化之宿食,或呕吐涎沫,或呕吐黄绿苦水;呕吐之物有多有少。呕吐常有诱因,如饮食不节,情志不遂,寒暖失宜,以及闻及不良气味等因素,皆可诱发呕吐,或使呕吐加重。本病常伴有恶心厌食,胸脘痞闷不舒,吞酸嘈杂等症。呕吐多偶然发生,也有反复发作者。

【诊断】

1.具有饮食、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌,自口而出的临床特征。也有干呕无物者。

2.常伴有脘腹不适,恶心纳呆,泛酸嘈杂等胃失和降之症。

3.起病或缓或急,常先有恶心欲吐之感,多由饮食、情志、寒温不适,闻及不良气味等因素而诱发,也有由服用化学药物、误食毒物所致者。

4.上消化道X线检查,纤维胃镜检查,呕吐物的实验室检查等,有助于脏腑病变的诊断。

【鉴别诊断】

1.反胃与呕吐同系胃部病变,同系胃失和降,胃气上逆,同有呕吐,故反胃亦可归属呕吐范畴,但反胃又有其特殊的临床表现和病机,因此呕吐应与反胃相区别。

反胃病机为胃之下口障碍,幽门不放,多系脾胃虚寒所致,症状特点是食停胃中,经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,食后或吐前胃脘胀满,吐后转舒,呕吐与进食时间相距较长,吐出量一般较多;

呕吐的病机为胃失和降,胃气上逆,症状特点是呕吐与进食无明确的时间关系,吐出物多为当日之食,呕吐量有大有小,食后或吐前胃脘并非一定胀满。

2.噎膈虽有呕吐症状,但其病位在食管、贲门,病机为食管、贲门狭窄,贲门不纳,症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺,初起并无呕吐,后期格拒时出现呕吐,系饮食不下或食人即吐。

呕吐与进食时间关系密切,因食停食管,并未人胃,故吐出量较小,多伴胸膈疼痛,噎膈病情较重,病程较长,治疗困难,预后不良;

呕吐病位在胃,病机为胃失和降,胃气上逆。

症状特点是进食顺利,食已人胃,呕吐与进食无明确的时间关系,呕吐量有大有小,可伴胃脘疼痛。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨虚实《景岳全书?呕吐》曾谓:“呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳、阳明之间,皆有呕证,此皆呕之实邪也。所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此即无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食少有不调,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。凡呕家虚实,皆以胃气为言。”实证呕吐多由外邪、饮食、情志所伤,起病较急,常突然发生,病程较短,呕吐量多,呕吐如喷,吐物多酸腐臭秽,或伴表证,脉实有力。虚证呕吐,常因脾胃虚寒、胃阴不足所致,起病缓慢,或见于病后,病程较长,吐物不多,呕吐无力,吐物酸臭不甚,常伴有精神萎靡,倦怠乏力等虚弱证候,脉弱无力。

2.辨呕吐物吐出物常能直接反映病因,病变的脏腑,以及寒热虚实,所以临证时应仔细询问,亲自观察呕吐物。

若呕吐物酸腐难闻,多为食积化热;吐黄水苦水,多为胆热犯胃;

吐酸水绿水,多为肝气犯胃;吐痰浊涎沫,多为痰饮停胃;

泛吐清水,多为胃中虚寒,或有虫积;只呕吐少量粘沫,多属胃阴不足。

3.辨应止应吐临证见呕吐病人,并非都要止呕,应区别不同情况,给予正确处理。一般来说,呕吐一证,多为病理反应,可用降逆止呕之剂,在祛除病因的同时,和胃止呕,而收邪去呕止之效。但若属人体自身祛除有害物质的一种保护性反应,如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者,此时不应止呕,待有害物质排除,再辨证治疗;若属误食毒物所致的呕吐,应按中毒治疗,这类呕吐应予解毒,并使邪有出路,邪去毒解则呕吐自止,止呕则留邪,于机体有害。若属服药不当产生的毒性反应,则应减量或停药,除非呕吐剧烈,否则亦不必止呕。

4.辨可下与禁下呕吐之病,一般不宜用下法,呕吐可排除痈脓等有害物质,遇此种呕吐,或可涌吐,而不宜下;兼表邪者,下之则邪陷入里,不宜下;脾胃虚者,下之则伤脾胃,不宜下;若胃中无有形实邪,也不宜下,否则徒伤胃气,故仲景有“病人欲吐者,不可下之”之戒。若确属胃肠实热,大便秘结,腑气不通,而致浊气上逆,气逆作呕者,可用下法,通其便,折其逆,使浊气下降,呕吐自止。如《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治》曰:“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”可见呕吐原则上禁下,但在辨证上有灵活性,应辨证论治。

治疗原则

根据呕吐胃失和降,胃气上逆的基本病机,其治疗原则为和胃降逆止呕。

但应分虚实辨证论治:

实者重在祛邪,分别施以解表、消食、化痰、理气之法,辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效;

虚者重在扶正,分别施以益气、温阳、养阴之法,辅以降逆止呕之药,以求正复胃和呕止之功;

虚实并见者,则予攻补兼施。

 

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